Indemnités journalières maladie refusées sans décision écrite : que faire ?

Votre caisse maladie refuse oralement vos indemnités journalières et ne rend pas de décision ? Vérifiez d'abord si votre assurance relève de la LAMal ou de la LCA : décision, opposition, recours pour retard injustifié ou action civile, délais et tribunal en dépendent.

Marc est magasinier depuis six ans dans une entreprise de logistique. Depuis août, il est en arrêt à 100 % pour une hernie discale. Fin septembre, le service du personnel lui écrit que le salaire complet a pris fin et que l'assurance prend le relais. Puis la caisse maladie l'appelle : « Selon nous, vous pourriez déjà travailler à 50 %. Nous ne payons pas. »

Marc a demandé par courriel une décision écrite. Trois semaines plus tard, rien. À qui s'adresser maintenant ? La réponse dépend d'un détail que peu de gens connaissent.

En bref

Les indemnités journalières maladie peuvent relever d'une assurance sociale (LAMal) ou d'un contrat privé (loi sur le contrat d'assurance, LCA). Sous la LAMal, la caisse doit rendre une décision écrite ; si elle se tait, vous pouvez recourir au tribunal des assurances pour retard injustifié. Sous la LCA, pas de décision : si l'assureur ne paie pas, on agit en justice avant la prescription.

LAMal ou LCA : quelle assurance avez-vous ?

La LAMal prévoit une assurance facultative d'indemnités journalières, aussi sous forme collective par l'employeur (art. 67 LAMal). Mais les caisses maladie peuvent aussi offrir des assurances complémentaires régies par la LCA (art. 2 LSAMal) : même caisse, autre loi. Et la LCA domine : en 2024, elle représentait 95,9 % des primes, selon un rapport du Conseil fédéral d'août 2026.

La police et les conditions générales (CGA) indiquent la loi applicable. Si l'assurance passe par votre employeur, demandez la police collective. « Assurance complémentaire » signifie LCA.

Ce ne sont pas les APG : la LAPG couvre le service militaire et les services assimilés, la maternité et la naissance d'un enfant, pas la maladie.

Assurance LAMal : la caisse doit rendre une décision écrite

La LPGA, la loi générale des assurances sociales, s'applique à la LAMal (art. 1 LAMal). Si vous n'êtes pas d'accord, l'assureur doit rendre une décision écrite, motivée et indiquant les voies de droit (art. 49 LPGA) : un appel ne suffit pas, et vous pouvez exiger une décision (art. 51 al. 2 LPGA). Contre la décision, opposition gratuite dans les 30 jours (art. 52 LPGA) ; contre la décision sur opposition, recours dans les 30 jours au tribunal des assurances de votre canton de domicile (art. 57, 58 et 60 LPGA).

Et si la caisse se tait ? Le recours est possible même sans décision, si vous en avez demandé une (art. 56 al. 2 LPGA ; arrêt 8C_323/2025). Le tribunal ne tranche alors pas les prestations : il constate le déni de justice et renvoie le dossier à l'assureur pour qu'il statue. Il n'y a pas de délai fixe : comptent le type de procédure, sa complexité et le comportement des parties. Des frais ne peuvent être perçus pour ce recours que sur une base légale claire (arrêt 9C_65/2025).

Assurance LCA : pas de décision, mais une action en justice

Sous la LCA, l'assureur est une partie au contrat : son refus n'est pas une décision et il n'y a pas d'opposition. L'assurance collective, même conclue par l'employeur, vous donne toutefois un droit propre contre l'assureur (art. 95a LCA). La créance est exigible quatre semaines après que l'assureur a reçu les renseignements nécessaires (art. 41 LCA) ; ensuite, une mise en demeure écrite fait courir un intérêt moratoire de 5 % (art. 102 et 104 CO).

Attention : la prescription est de cinq ans, mais de deux ans seulement pour l'assurance collective d'indemnités journalières en cas de maladie, à compter du fait duquel naît l'obligation (art. 46 LCA).

Le Tribunal fédéral traite ces assurances comme des assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale (arrêt 4A_118/2011). D'où, quelle que soit la valeur litigieuse, la procédure simplifiée et l'établissement des faits d'office, sans frais judiciaires (art. 113, 114, 243 et 247 CPC) ; les dépens pour l'avocat adverse sont une autre question (art. 95 CPC). Si le canton a désigné une instance unique, pas de conciliation (art. 7 et 198 let. f CPC) ; selon le canton, c'est le tribunal des assurances ou le tribunal civil.

Et l'employeur ?

Si les rapports de travail ont duré ou ont été conclus pour plus de trois mois, l'employeur verse le salaire pour un temps limité : au moins trois semaines la première année de service, puis plus longtemps (art. 324a CO). Une dérogation (accord écrit, contrat-type ou CCT) doit être au moins équivalente : en général, c'est l'assurance d'indemnités journalières.

Que faire concrètement

1. Procurez-vous la police et les CGA, et vérifiez si la LAMal ou la LCA s'applique.
2. Écrivez en recommandé : demandez une décision (LAMal) ou les motifs du refus (LCA), avec un délai raisonnable, par exemple 30 jours.
3. Continuez à envoyer vos certificats médicaux et gardez une copie de tout.
4. LAMal : si, après le délai et un rappel, la caisse ne statue pas, recourez pour retard injustifié ; contre la décision, opposition dans les 30 jours.
5. LCA : mettez l'assureur en demeure par écrit et envisagez une action bien avant la prescription, au besoin avec un syndicat ou un avocat.

Marc a trouvé la réponse dans l'annexe à son contrat : « assurance collective d'indemnités journalières maladie selon la LCA ». Pas de recours pour retard injustifié, donc : lettre recommandée avec délai, mise en demeure, et l'échéance des deux ans dans l'agenda.

Approfondir avec Lex

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Posez votre question à Lex

Sources : LPGA · LCA · CPC · CO · TF 8C_323/2025 · TF 9C_65/2025 · Conseil fédéral, 2026